AMADA **** les Amis de la Motocyclette Ancienne Drôme Ardèche ****

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Feuille d'inscription a l'AMADA

  

                 FICHE D'INSCRIPTION  AMADA   année 2012 

Bulletin d'inscription de M. Mme ou Mlle ………………………………………..           

è Si vous êtes Membre du club AMADA 

       (Ce document est à compléter et à envoyer ainsi que votre règlement  de cotisation au trésorier ou au président)    

Carte  adhérent n° ……………

Titulaire permis en cours de validité – A – B -  (rayer les mentions inutiles)

N° Police assurance :………………………………… Compagnie d'assurance ……….………………

 

 

 

è Si vous êtes participant mais non adhérent au club :

       (Ce document est à  compléter et  à remettre  à l'organisateur  de la sortie ou au secrétaire du club)

Marque de la moto ……………………..…………….Type…………………………..Cylindrée ………..

N° immatriculation ……………………………………Année ……………………………………………….

N° Police d'assurance…………………………………Compagnie d'assurance………………………

Valable jusqu'au  ………………………….

Titulaire permis en cours de validité - A  -  B -  (rayer les mentions inutiles)

Sortie du……………………………………………………………………………………………..

 

IMPORTANT : A l'ensemble des adhérents et participants aux sorties de l'AMADA

Je certifie être en règle avec la législation française concernant la conduite sur route ouverte d'une motocyclette à moteur, et par là même déclare renoncer à tous recours envers le moto-club Amada et ses organisateurs de balades ou manifestations, pour tous dommages subis au cours de ces mêmes manifestations.

 

 

Fait à ………………….………le ……………….                         Signature 



14/02/2010

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