Feuille d'inscription a l'AMADA
FICHE D'INSCRIPTION AMADA année 2012
Bulletin d'inscription de M. Mme ou Mlle ………………………………………..
è Si vous êtes Membre du club AMADA
(Ce document est à compléter et à envoyer ainsi que votre règlement de cotisation au trésorier ou au président)
Carte adhérent n° ……………
Titulaire permis en cours de validité – A – B - (rayer les mentions inutiles)
N° Police assurance :………………………………… Compagnie d'assurance ……….………………
è Si vous êtes participant mais non adhérent au club :
(Ce document est à compléter et à remettre à l'organisateur de la sortie ou au secrétaire du club)
Marque de la moto ……………………..…………….Type…………………………..Cylindrée ………..
N° immatriculation ……………………………………Année ……………………………………………….
N° Police d'assurance…………………………………Compagnie d'assurance………………………
Valable jusqu'au ………………………….
Titulaire permis en cours de validité - A - B - (rayer les mentions inutiles)
Sortie du……………………………………………………………………………………………..
IMPORTANT : A l'ensemble des adhérents et participants aux sorties de l'AMADA
Je certifie être en règle avec la législation française concernant la conduite sur route ouverte d'une motocyclette à moteur, et par là même déclare renoncer à tous recours envers le moto-club Amada et ses organisateurs de balades ou manifestations, pour tous dommages subis au cours de ces mêmes manifestations.
Fait à ………………….………le ………………. Signature
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